16.04.2021
מרכז רפואי בני ציון מרכז רפואי בני ציון
line_grad.jpg (713 bytes)
ENGLISH العربية
דף הבית
מי אנחנו מחלקות ושירותים פניות הציבור פורומים פרסומים מדעיים

ציטוגנומיקה

  תיאור כללי    מחלות המטופואטיות    לימפומות    מחלת (ACUTE MYELOID LEUKEMIA (AML    מחלת MULTIPLE MYELOMA    מחלת Myelodisplastic syndrome) MDS)  

מחלת (ACUTE MYELOID LEUKEMIA (AML


תיאור המחלה
לוקמיה מיאלובלסטית חריפה (AML) היא מחלה שבה התאים המייצרים תאי דם לבנים משתנים ומתרבים ללא בקרה בלי שהבשילו. הם אינם מתים, וכך מצטברים במח העצם תאים צעירים הקרויים בלסטים.
מח העצם מתמלא בתאי הלוקמיה ואינו מסוגל לייצר את תאי הדם הנורמליים.
התוצאות הן מחסור בתאי דם אדומים ואנמיה; מחסור בטסיות הדם האחראיות על קרישת הדם, ובעקבותיו דימומים; ומחסור בתאים לבנים מתפקדים, העלול לגרום לזיהומים.
בסוגים נדירים יותר של AML, עלולים להיווצר טסיות דם לא בשלות או תאי דם אדומים לא בשלים.
הFAB אירגן את סוגי ה AML השונים לפי מורפולוגיה ,אימונולוגיה וצורות ציטוכימיות מ . M7-M0
חלק מתת הסוגים היו קשורים לציטוגנטיקה. לדוגמא t (15:17) = M3.
הWHO ב2001 הכניסו גורמים גנטיים לאפיון של סוגי ה AML.
ב 2008 קבע ארגון הבריאות העולמי כי שינויים ציטוגנטיים קריטיים וחשובים לאפיון של הAML והפרוגנוזה הטיפולית שלו.
כעת לכ 60% מסוגי ה AML יש אפיון גנטי ,למרות שפחות מחצי מהם מוגדרים ציטוגנטית. חשיבות הגנטיקה המולקולרית הולכת וגדלה.
להתפתחות AML דרושים לפחות שני אירועים הגורמים להתפתחות המחלה: א. class 1 - מוטציות ראשוניות הגורמות לפרוליפרציה והישרדות כגון FLT3, KIT ,N-RAS . ב. class 2 - מוטציות שניוניות הגורמות לחסימה של הדיפרנציאציה ובכך מונעות המטופוייזיס נורמלי. כגון , t(8;21) ,t(16;16) ועוד.

AML with t(8;21)(q22;q22); (RUNX1/RUNX1T1)
• הגן המאוחה שנוצר מטרנסלוקציה זו מדכא גנים שבאופן נורמלי עוברים אקטיבציה על ידי 1RUNX ומונע התמיינות של גרנולוציטים.
• נקודות החיתוך השונות באקסון 9a של הגן המאוחה מנבאות האם החולה יישאר ברמיסיה או לא.
• חולים שנשאו שאריות של הטרנסלוקציה בתום הטיפול היו ברמיסיה עד 10 שנים ,אך נטו לפתח את המחלה שוב. הם הגיבו טוב להשתלת לשד עצם דהיינו נשארו בפרוגנוזה טובה.
• החולים שהיו ללא שאריות של השינוי לאחר הטיפול נשארו בדרך כלל ברמיסיה.
AML with inv (16)(p13.1q22); (CBFB / MYH1)
• בנושאי שינוי זה מוצאים איאוזינופילים בעלי מורפולוגיה לא תקינה.
• 5% מחולים אלו נושאים טרנסלוקציהt(16;16)(p13.1;q22) ואילו 95% נושאים את האינברסיה.
• ב70% מהמקרים זה השינוי היחיד. לעיתים מלווה בטריזומיה 8,טריזומיה 21, 7q-(לא משנה את הפרוגנוזה) .
• לעיתים מתלווה אליו טריזומיה 22 שאף משפרת את הפרוגנוזה.
• הגן CBFB הוא גן חשוב בהמטופוייזיס .
• בעבר FAB הגדירו שינוי זה כתת קבוצה -M4E0 .
Acute promyelocytic leukemia with t(15;17)(q22;q12); PML-RARA
• ב 75% מהמקרים השינוי הזה מופיע כשינוי יחיד.
• לעיתים הוא מלווה בטריזומיה 8 ,7q-, 9q- iso 17q, (לא משנה את הפרוגנוזה).
• הגן המאוחה רגיש במיוחד לחומצה רטינואית . התרופה ATRA-All Trans Retinoic Acid.
• לעיתים RARA עושה טרנסלוקציות עם כרומוזומים אחרים כגון MLL ואז התרופה ATRA לא משפיעה.
• בעבר הוגדר על ידי FAB כתת קבוצה 3M.
AML with t(9;11)(p22;q23); MLLT3-MLL
• נפוץ יותר בילדים ממבוגרים.
• הגן המאוחהMLLT3-MLL קשור לצורות המונוציטיות ב AML.
• טרנסלוקציה זו נמצאת בשליש מכל מקרי הAML בהם מעורב MLL.
• מלווה לעיתים בטריזומיה 8, טריזומיה 6, טריזומיה 19, טריזומיה 20. לא משפיעים על הפרוגנוזה הבינונית שלו שטובה יותר מכל טרנסלוקציה אחרת המערבת את הגן MLL.
AML with inv(3)(q21q26.2) or t(3;3)(q21;q26.2); RPN1-EVI1
• התבטאות יתר של הגן EVI1 גורמת לריבוי שורות דיספלסטיות ולדיפרנציציה של המגהקריוציטים .
• האינברסיה יותר נפוצה (לפחות פי 2 ) מהטרנסלוקציה.
• לפחות ל 50% מהמקרים עם שינוי זה מתלווה מונוזומיה 7(מעלה את הפרוגנוזה הרעה ממילא) .
• לעיתים מוצאים 5q-, טריזומיה 8 או קריוטיפ מורכב.
AML with t(6;9)(p23;q34); DEK-NUP214
• הפגיעה היא בבזופילים.
• שינוי זה מופיע בעיקר בילדים שרובם אינם שורדים זמן רב (עד 4 שנים).
• 80% נושאים שינוי זה בלבד.
• לעיתים מתווספים לשינוי זה טריזומיה 8, חסר ב 12p , טריזומיה 13, האפקט הפרוגנוסטי לא ידוע.
• ליותר מ 70% מהחולים יש דופליקציות בגן 3FLT הגורמות לפרוגנוזה גרועה יותר.
AML (megakaryoblastic)with t(1;22)(p13;q13); RBM15-MKL1
• זוהי לאוקמיה אקוטית מגהקריובלסטית.
• הפרוגנוזה רעה.
• תינוקות עם טרנסלוקציה זו ב AMKL מגיבים טוב יותר לטיפול מתינוקות בלי טרנסלוקציה זו.

 

 

 

 


AML with myelodysplasia-related changes
• מהווים כרבע עד שליש ממקרי AML מבוגרים.
• הקריטריונים לקלסיפיקציה זו הם: מעל 20% בלסטים ,ואחד מתוך שלושת הקריטריונים: א.הסטוריה של MPN/MDS .
ב. שינוי גנטי הקשור ל MDS .
ג. עדות מורפולוגית לדיספלזיה של הרבה שורות .
• הכרומוזומים האופייניים בקבוצה זו הם בדרך כלל לא מאוזנים כגון: -5/5q- ,-7/7q- ,אבנורמליות ב 3q וקריוטיפ מורכב .
-5/del 5q
• נמצאים בכ-6% ממקרי הAML .
• מונוזומיה 5 נדירה כממצא יחיד ובדרך כלל מלווה ביחד עם טריזומיה 8, מונוזומיה 7, וטריזומיה 21 שביחד מהווה פרוגנוזה רעה.
• 5q- ניתן למצוא כממצא יחיד, או עם ממצאים נוספים - הפרוגנוזה רעה.
• מבחינה מולקולרית זהו חסר של גנים שונים מדכאי גידול.
• יש נקודות שבירה שונות ורוב החסרים אינטרסטציאליים (5q31-5q33) .
• זיהו גנים קנדידטים רבים כגון CTNNA1, EGR1, RPS14, וגם מיקרו רנ"א mir145, mir146a .
-7/del 7q
• מונוזומיה 7 נפוצה בכ-10% ממקרי ה AML .
• כחצי מהם הממצא הוא יחיד.
• גם חסר ב7q נפוץ בAML בנקודות השבירה שונות ורבות בין q22 7 ל 7q34 .
• מופיע לעיתים קרובות ביחד עם שינויים נוספים. הפרוגנוזה גרועה.

 

 

 


Therapy-related myeloid neoplasms
• AML זה נגרם בגלל טרפיה ציטוטוקסית שבה משתמשים בסרטן הראשוני.
• תדירותו - כ 20%-10% מהנאופלזמות המיאלואידיות.
• בטיפול עם TOPOISOMERASE נוצרות לעיתים טרנסלוקציות עם ) 11q23 כשני שליש מהם).השליש הנותר של החולים מבטאים טרנסלוקציות כגון: 15;17 ,8;21 ,t/inv 16 .וגם ארגון מחדש של 11p15 . חולים אלו מתנהגים כחולי AML דה נובו אך קיימות הוכחות שהפרוגנוזה שלהם אינה כה טובה כמו של הנ"ל.
שינויים ציטוגנטיים לא ספציפיים
קריוטיפ מונוזומלי (MONOSOMAL KARYOTYPE - MK)
• כאשר יש 2 או יותר מונוזומיות בתא -זהו קריוטיפ מונוזומלי , או כאשר יש מונוזומיה אחת בשילוב עם שינויים מבניים אחרים באותו התא.
• מחקרים הראו ש MK נפוץ באנשים מבוגרים (20%-10% )והפרוגנוזה שלו -OS של 4 שנים .
• שינויים הקשורים לטיפול עם ALKYLATING AGENTS הם בדרך כלל חסרים כרומוזומליים ומונוזומיות נפוצות בכרומוזומים כגון 5 ,7 .
• שינויים כאלה מוצאים בדרך כלל 10-5 שנים לאחר הטיפול הכימותרפי בחולה עם MDS , ויכולים להיות חלק מקריוטיפ מורכב - פרוגנוזה רעה .
טריזומיה 8
• זהו השינוי הכי נפוץ בחולי AML .
• נצפה ב20%-10% (בשליש מהם הוא ממצא בודד).
• הוא לא מאופיין עם מורפולוגיה או אימונופנוטיפ ספציפי כלשהו ,ובמחקרים מסוימים הוא נחשב כסיכון בינוני.
• הוא אינו משנה את הסיכון כאשר הוא מצטרף לשינוי "טוב" כגון טרנסלוקציות 8:21 , 15:17 ועוד..
הגן MLL בארגון מחדש -פרט ל t(9;11)(p21;q23)
• יש מספר שינויים המערבים את הגן MLL הנמצאים ב10%-3% ממקרי הAML דה נובו ו t-AML .
• ה- N- טרמינל של MLL מתחבר למספר מגוון של גנים ליצירת אונקוגן מאוחה.
• ב60% מהמקרים שינויים ב MLL הם סוליסטיים ,וברובם טרנסלוקציות. קיימות גם אינסרציות ,אינברסיות, ודופליקציות של גן זה.
• לפרוטאין MLL יש פעילות של היסטון מתילטראנספראז.
• טרנסלוקציות עם MLL בדרך כלל קשורות לדיפרנציציה של המונוציטים. כאשר שינוי ב MLL הוא דה נובו נקודת השבר היא 5' ואילו בt-AML נקודת השבר היא בדרך כלל ב 3'.


הגישה המולקולרית לקלסיפיקציה של AML
למרות השינויים הרבים המזוהים בFISH או בציטוגנטיקה וחשיבותם לקלסיפיקציה והפרוגנוזה של MLL ,קלינאים רבים מתחילים להבין את החשיבות של אבחון חלק מהמוטציות בדנ"א של חולי AML אפילו כאשר הציטוגנטיקה ידועה, ובוודאי כאשר היא תקינה.
שילוב המידע של הציטוגנטיקה עם המוטציות המולקולריות הופך להיות בלתי נפרד .
להלן מספר גנים שחשיבותם באיפיון ובפרוגנוזה של AML ידועה ונבדקת בשנים האחרונות.
NPM1
• גן הממוקם ב5q35 ונפוץ בחולי AML.
• מוצאים שינויים בגן ב 30%-25% של המקרים דה נובו.
• תדירותו בAML עם קריוטיפ נורמלי הוא 60%-50% .
• המוטציות השכיחות בגן זה קשורות באינסרציה של 11-4 בסיסים באקסון הטרמינלי הגורמות ל frame shift .
• הגן הזה מעורב במסלולים רבים כגון ביוגנזה של הריבוזום, תיקון דנ"א, רפליקציה וטרנסקריפציה.
• נמצאו יותר מ 50 מוטציות הטרוגניות בגן זה .הסטטוס של מוטציות אלו קשור בפרוגנוזה טובה כאשר הם מלווים בקריוטיפ נורמלי, ואין מוטציות בגן FLT3-ITD .
CEBPA
• הגן ממוקם ב 19q13 .
• זהו פקטור טרנסקריפציה הקשור לדיפרנציצייה של התאים המיאלואידיים.
• המוטציות בו שונות משאר המוטציות שנמצאו בAML ,שכן הן רלוונטיות פרוגנוסטית רק כאשר הן בי-אלליות.
• הן קשורות עם פרוגנוזה טובה.
• הן נמצאות בתדירות של 15%-10% בחולי AML באופן כללי ,ובחולים עם קריוטיפ נורמלי ב18%-15% .
• בדרך כלל לא מוצאים אותם כאשר יש מוטציות בגנים NPM1 וב FLT3 .

FLT3
• FLT3 ממוקם ב 13q12 ומקודד לרצפטור קינאז הנמצא על קרום התא של תאי אב המטופויטיים .
• מוטציות בו המובילות להפעלה קבועה של הרצפטור נמצאות ב 15% ממקרי הAML באופן כללי, וב 25% עד 30% מאלו בעלי קריוטיפ נורמלי .
• כשלושה רבעים מהמוטציות הן דופליקציות באזור ITD. שאר המוטציות הן באזור 2 DOMAIN של טירוזין קינאז . רק המוטציות שבאזור ITD הן בעלות משמעות פרוגנוסטית .
• המשמעות הפרוגנוסטית קשה במיוחד כאשר חסר wilde
type FLT3 ב UPD.
• מצאו שמוטציות בגן זה נמצאות בכ 70% מהמקרים של AML עם טרנסלוקציה 6:9 ,וב 45% מאלו עם טרנסלוקציה 15:17.
KIT
• זהו גן המקודד לרצפטור של טירוזין קינאז וקשור לגן FLT3 .
• הוא ממוקם ב 4q11.2 . מוטציות בו חלות ב 8%-2% ממקרי הAML וגורמות לאוטופוספורילציה ואקטיבציה .
• המוטציות בו מגוונות ונצפו ב 46%-16% מהמקרים עם טרנסלוקציות 8:21 ו 16:16 ובכך מורידות את הפרוגנוזה הטובה של שינויים אלו.

סיכום
כיום ברור שלאבחון והפרוגנוזה של המחלה יש צורך לבדוק פרמטרים שונים כגון מורפולוגיה, אימונופנוטיפ וגנטיקה.
לנתונים הסטנדרטיים -קריוטיפ,FISH ,PCR - RT ,צריך להוסיף מידע חדש ברמה מולקולרית.
כאשר הקריוטיפ נורמלי צריך להתייחס לגנים ספציפיים (לדוגמא- כאשר מוצאים מוטציות בי אלליות ב CEBPA או שמוצאים מוטציות ב NPM1ניתן להעלות את הפרוגנוזה של החולה מבינוני לטובה ואז השתלה של תאי אב אינה האפשרות הראשונה שתישקל).
רמת האבחון תגדל וישקלו גם גורמים אפיגנטיים .
שקלול התוצאות יהיה מסובך כי יהיה צורך להתאים אסטרטגיות טיפוליות ספציפיות.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  חזרה לראש הדף
מחלקות ושירותים
הנהלה
בטיחות הטיפול וניהול סיכונים
מחלקות אשפוז
מכונים ויחידות
מעבדות
אימונולוגיה
אנדוקרינולוגיה
בנק הדם
המטולוגיה
כימיה
מיקרוביולוגיה קלינית
פתולוגיה
ציטוגנומיקה
מדיניות האיכות במעבדות
מרפאות
מרכזים לנפגעי תקיפה מינית
וועדות
ספריה מדעית
שירותים אדמיניסטרטיביים
מנהל ומשק
שיווק וקשרי חוץ
משאבי אנוש
דובר ביה"ח
בניית אתרים
קידום אתרים ע"י
כל הזכויות שמורות למרכז רפואי בני ציון © 2009